Nurses note

شغف بإحساس · 2009-12-23, 05:56 PM

اليوم الموضوع جدا مهم لكل ممرض و ممرضه في أي مستشفى ,, و هو توثيق الملاحظات التمريضيه Nurses Note ...

الملاحظات التمريضيه بكل اختصار هي تقرير مكتوب بما تم عمله للمريض من حين استلامه الى تسليمه من قبل الممرض و الفريق الطبي المشرف عليه .. و يكتب ذلك بالتفصيل ..

و هي ليست فقط تقرير بل انها وثيقة حماية للممرض في حين حدوث أي خطأ او طرأ شيء ما , فهي وثيقه قانونيه تحمي الممرض , و كم من المرات تم فيه اتهام التمريض بالعديد من الاشياء و كان المنقذ هو the Nurses note فالتهاون بها خطأ فادح من قبل التمريض .
قد نرى بعض الممرضين يهمشون اهميتها , و يكتبون فيها كلمتين ورد غطاهم , باعتقادهم ان كتابتها تضييع للوقت و ماله داعي , و لكن كما ذكرت سابقا هذا اكبر خطأ يمكن اقترافه ..

أهمية كتابة الملاحظات التمريضيه :

1- مثل ما سبق كتابته هي وثيقة حمايه لاغراض قانونيه .
2- طريقة للتواصل ما بين الشفتات للممرضين و ما تم عمله في الشفت السابق , و ممكن ان يكون سقط سهوا في التسليم .
3- دلاله على عمل ما تم طلبه من قبل الطبيب .
4- تأكيد على اعطاء الادويه المحدده للمريض في اوقاتها و طريقة اعطاءها .
5- طريقه صحيحه لكتابة و تنفيذ الخطه العلاجيه و التمريضيه للمريض .
6- كتابة ملاحظاتك على المريض و الـassessment , ستكون عامل مساعد في تقييم مدى تقدم المريض في العلاج ..

ما اللذي يجب كتابته في الملاحظات التمريضيه ؟

سأكتب لكم الان على ماذا يجب ان تحتوي عليه ملاحظاتكم التمريضيه , و لكن قبل ذلك سأكتب لكم القوانين العامه للكتابه و اللتي يجب اتباعها قانونيا ....

قوانين الكتابه :

- يجب ان تتم الكتابه باللغه الانجليزيه فقط .

- يجب ان تكتب بلغة واضحه , مع مراعاة الاملاء في الكتابه و القواعد النحويه ايضا .
- ان يكون الخط واضحا و بحروف واضحة .

- ان تكون طريقة التعبير رسمية , بعيده عن اللهجه العاميه .

- ان يتم مراعاة البروتوكول الخاص بالمستشفى من ناحية الالوان المفترض الكتابة بها ; بمعنى في بعض المستشفيات او في اغلب المستشفيات يستخدم اللون الازرق لشفت الصباح , و اللون الاسود لشفت الافترنون , واللون الاحمر لشفت الليل .
- ايضا مراعاة نوعية الحبر اللذي يكتب فيه , فبعض المستشفيات تمنع الحبر السائل و تفضل الحبر الناشف .

- الكتابه في الورق يجب ان يكون من بداية السطر الى نهايته بدون ترك فراغ في نهاية السطر ,, و في حال وجد الفراغ يجب تعبيته بخط يصل الى حد الورقه و التوقيع في نهايته .. هذه الخطوه مهمه جدا حفاظا على النوته من اضافات على عليها من قبل شخص اخر , و حماية لحقوقك .

- عدم استخدام المزيل ابدا , و عدم الشخبطه . في حال وجود خطأ في كلمة ما فقط ضع عليها خطا واحدا و ضع عليها قوسين و اكتب من فوقها كلمة error فقط . و هذه الطريقه تستعمل في كل الاوراق الرسميه الموجوده في الملف .

- في نهاية النوته يجب عليك التوقيع بشكل واضح , تكتب اسمك الاول و تضع رقم الكود الخاص بك , اللي يعطى لك من قبل المستشفى , فتعريفك عن طريق الكود و ليس عن طريق اسمك ..

- التوقيت المتبع في كتابة الملاحظات اما على نظام 12 ساعه , او نظام 24 ساعه وهو ما يدعى بالـmalitary time .. بحيث تدون الساعه على سبيل المثال , بدل من الكتابه الساعه 1:40 pm يكتب 13:40 pm .. على حسب بروتوكول المستشفى ..

الان ما اللذي يجب كتابته في الملاحظات التمريضيه ..؟

سأضعها على شكل نقاط اولا , و من ثم سأكتب مثال كامل على نوتة تمريض , و سأختار نوتة العنايه المركزه بما انه تخصصي ...

- المعلومات العامه عن المريض :
The patient’s data ; include : medical record number , name , age, sex, consultant name ,department , room number

- تدون في العامود المخصص التاريخ , و في العامود الثاني الوقت و من ثم العامود الثالث الملاحظات .

- تبدأ بكيف استلمت المريض , ماهي حالته , ووضعه .

- ماهي ملاحظاتك على المريض و نتائج فحصك السريري له .

- ماهي علاماته الحيويه , و يسكون اختياري اما ان تكتب كل العلامات الحيويه للمريض , او ان تكتب فقط العلامه الحيويه الغير طبيعيه , مثل اذا كانت درجة حرارته مرتفعه .. و ماهي خطتك التمريضيه نحو ذلك .

- تكتب ماهي اهم الخطط العلاجيه للمريض الواجب عملها , مثل patient is for CT- scan brain today , و ماذا فعلت لتحقيق ذلك .

- تكتب ان تمت معاينة المريض من قبل الاستشاري او الاخصائي المتابع للحاله , تذكر متى قدم للمريض و ما اسم الدكتور اللذي حضر .

- تدون ايضا ماهي اوامر الطبيب , و حين تنفيذها تدون ذلك ايضا في النوته انه تم التنفيذ .

- تدوين الادويه المعطاه للمريض و خصوصا المضادات الحيويه , يجب عليك تدوين ان المريض اخذ الجرعه المخصصه له في وقتها الصحيح و بالطريقه الصحيحه . و في حال لم يعطى الدواء مثلا لرفض المريض ان يأخذها ,ايضا يجب تدوين ذلك لانه حماية لك .

- تدوين أي فحوصات اخذت من المريض و من طلبها .

- تسجيل في نهاية النوته , اهم الاشياء اللتي حدثت و اللتي تريد من يأتي بعدك ان يفعلها او يعمل بها

المصدر: منتديات المنطقة الشرقية - من قسم: طلبة الطب

Nurses note

شغف بإحساس · 2009-12-23, 06:21 PM

طبعا موضوع النوت مهم مهم مهم
خصوصا في المستشفيات كبيره
بكتب لكم مثاااال ويمكن تتخذونه في كتاباتكم هو بسيط بس شاااامل واغلب الممرضات في البدايه يكونو متخوفين من هالشي
بس صدقوني هو بسسسيط بسيط طبعا اذا كنتي تحبين شغلك هو صحيح سااعات مايكون في وقت انك تكتبي
بس لازم تضغطي نفسك وعادي وبالنسبه لي قبل كنت ياما وياما اطلع بعد الوقت بنص ساعه او سااعه الا ربع
ومثل ماقلت ان النوت مهم ويكون عون لك اذا صار في المريض اي شي الا انتي كاتبه كل شي سويتييييه والله يعييييين

مثلا اذا كان المريض في قسم الباطنيه وهو سكلر
طبعا في البدايه كل شي مكتوب في الكاردكس حقه المعلومات الشخصيه عنه
الإسم ورقم الكومبيوتر والعمر والتشخيص وتحت اي دكتور
المهم المستشفى الي كنت اشتغل فيه كان النظام اسود وازرق
يعني مثلا شفت الصباح ازرق الأفتر نون اسود النايت ازرق وهكذاااا
بس طبعا كل مستشفى يختلف

كبدايه يكون :

11.2.1430 7 AM …. RECIVED the patient on bed CONSIOUS < NO COMPLAIN,WITH IV GOING ON IN RT HAND ……………………………………………………….. SHAGOFA
8AM V/S CHECKED AND RECORDED ……………………………………………SHAGOFA
9 AM SEEN BY DR………WITH NEW ORDER ……………………………………SHAGOFA
10 AM PT STABLE……………….
والخ.............................................. .................
طبعا انا كاتبه اسمي لأن اذا بقى اي شي لازم تحط خط ضمان لك علشان لا احد يجي يكتب بعدك اي شي
وتسجل اسمك في الخطوات
هي شي بسيط من الي اذكره بس بجد كنت اكتب صفحاااااااااااااااااااات حتى بعض صاحباتي يعلقو علي من كثر النوت الي اكتبه بس انا اعرف ودايم اقول احذر تسلم
طبعا وقت الوجبات تكتبه وبأي طريقه اخذو الوجباااااات وو الأدويه حقهم اي وكل دواء لازم تكتبه
لأن بعض الأدوية مايكونو موجودين علشان تعطي اندورس للشفت الي بعدك
................

واي سؤال راح تلقون اجابته انشاء الله

صدوق المعاني · 2009-12-23, 11:35 PM

حلو اختي شغووووووووووووووفة وما قصرررت والله موضوع متعوووب عليه
وهو تقريبا مو بعيد من prognosis note حقنا وبنزل موضوع عنه الحييين
وتحياتي لك

شغف بإحساس · 2009-12-24, 05:55 PM

اهلا بك

تسلم يااخوك والله يقدرنا ونعطي اكثر واكثر
في حياتنا العمليه وهنا

ربي يوفقك

روحي بروحك · 2009-12-25, 11:56 AM

والله شئ متعب بس حلوو في نفس الوقت

دعواتكم لي بدراسة التمريض او الطب

تحياتي لك شغووفة

2009-12-23, 05:56 PM	#1 (permalink)
شغف بإحساس من كبار الاعضاء تاريخ التسجيل: Oct 2008 الدولة: في الحرمان المشاركات: 4,423 معدل تقييم المستوى: 648	Nurses note note , nurses Nurses note اليوم الموضوع جدا مهم لكل ممرض و ممرضه في أي مستشفى ,, و هو توثيق الملاحظات التمريضيه Nurses Note ... الملاحظات التمريضيه بكل اختصار هي تقرير مكتوب بما تم عمله للمريض من حين استلامه الى تسليمه من قبل الممرض و الفريق الطبي المشرف عليه .. و يكتب ذلك بالتفصيل .. و هي ليست فقط تقرير بل انها وثيقة حماية للممرض في حين حدوث أي خطأ او طرأ شيء ما , فهي وثيقه قانونيه تحمي الممرض , و كم من المرات تم فيه اتهام التمريض بالعديد من الاشياء و كان المنقذ هو the Nurses note فالتهاون بها خطأ فادح من قبل التمريض . قد نرى بعض الممرضين يهمشون اهميتها , و يكتبون فيها كلمتين ورد غطاهم , باعتقادهم ان كتابتها تضييع للوقت و ماله داعي , و لكن كما ذكرت سابقا هذا اكبر خطأ يمكن اقترافه .. أهمية كتابة الملاحظات التمريضيه : 1- مثل ما سبق كتابته هي وثيقة حمايه لاغراض قانونيه . 2- طريقة للتواصل ما بين الشفتات للممرضين و ما تم عمله في الشفت السابق , و ممكن ان يكون سقط سهوا في التسليم . 3- دلاله على عمل ما تم طلبه من قبل الطبيب . 4- تأكيد على اعطاء الادويه المحدده للمريض في اوقاتها و طريقة اعطاءها . 5- طريقه صحيحه لكتابة و تنفيذ الخطه العلاجيه و التمريضيه للمريض . 6- كتابة ملاحظاتك على المريض و الـassessment , ستكون عامل مساعد في تقييم مدى تقدم المريض في العلاج .. ما اللذي يجب كتابته في الملاحظات التمريضيه ؟ سأكتب لكم الان على ماذا يجب ان تحتوي عليه ملاحظاتكم التمريضيه , و لكن قبل ذلك سأكتب لكم القوانين العامه للكتابه و اللتي يجب اتباعها قانونيا .... قوانين الكتابه : - يجب ان تتم الكتابه باللغه الانجليزيه فقط . - يجب ان تكتب بلغة واضحه , مع مراعاة الاملاء في الكتابه و القواعد النحويه ايضا . - ان يكون الخط واضحا و بحروف واضحة . - ان تكون طريقة التعبير رسمية , بعيده عن اللهجه العاميه . - ان يتم مراعاة البروتوكول الخاص بالمستشفى من ناحية الالوان المفترض الكتابة بها ; بمعنى في بعض المستشفيات او في اغلب المستشفيات يستخدم اللون الازرق لشفت الصباح , و اللون الاسود لشفت الافترنون , واللون الاحمر لشفت الليل . - ايضا مراعاة نوعية الحبر اللذي يكتب فيه , فبعض المستشفيات تمنع الحبر السائل و تفضل الحبر الناشف . - الكتابه في الورق يجب ان يكون من بداية السطر الى نهايته بدون ترك فراغ في نهاية السطر ,, و في حال وجد الفراغ يجب تعبيته بخط يصل الى حد الورقه و التوقيع في نهايته .. هذه الخطوه مهمه جدا حفاظا على النوته من اضافات على عليها من قبل شخص اخر , و حماية لحقوقك . - عدم استخدام المزيل ابدا , و عدم الشخبطه . في حال وجود خطأ في كلمة ما فقط ضع عليها خطا واحدا و ضع عليها قوسين و اكتب من فوقها كلمة error فقط . و هذه الطريقه تستعمل في كل الاوراق الرسميه الموجوده في الملف . - في نهاية النوته يجب عليك التوقيع بشكل واضح , تكتب اسمك الاول و تضع رقم الكود الخاص بك , اللي يعطى لك من قبل المستشفى , فتعريفك عن طريق الكود و ليس عن طريق اسمك .. - التوقيت المتبع في كتابة الملاحظات اما على نظام 12 ساعه , او نظام 24 ساعه وهو ما يدعى بالـmalitary time .. بحيث تدون الساعه على سبيل المثال , بدل من الكتابه الساعه 1:40 pm يكتب 13:40 pm .. على حسب بروتوكول المستشفى .. الان ما اللذي يجب كتابته في الملاحظات التمريضيه ..؟ سأضعها على شكل نقاط اولا , و من ثم سأكتب مثال كامل على نوتة تمريض , و سأختار نوتة العنايه المركزه بما انه تخصصي ... - المعلومات العامه عن المريض : The patient’s data ; include : medical record number , name , age, sex, consultant name ,department , room number - تدون في العامود المخصص التاريخ , و في العامود الثاني الوقت و من ثم العامود الثالث الملاحظات . - تبدأ بكيف استلمت المريض , ماهي حالته , ووضعه . - ماهي ملاحظاتك على المريض و نتائج فحصك السريري له . - ماهي علاماته الحيويه , و يسكون اختياري اما ان تكتب كل العلامات الحيويه للمريض , او ان تكتب فقط العلامه الحيويه الغير طبيعيه , مثل اذا كانت درجة حرارته مرتفعه .. و ماهي خطتك التمريضيه نحو ذلك . - تكتب ماهي اهم الخطط العلاجيه للمريض الواجب عملها , مثل patient is for CT- scan brain today , و ماذا فعلت لتحقيق ذلك . - تكتب ان تمت معاينة المريض من قبل الاستشاري او الاخصائي المتابع للحاله , تذكر متى قدم للمريض و ما اسم الدكتور اللذي حضر . - تدون ايضا ماهي اوامر الطبيب , و حين تنفيذها تدون ذلك ايضا في النوته انه تم التنفيذ . - تدوين الادويه المعطاه للمريض و خصوصا المضادات الحيويه , يجب عليك تدوين ان المريض اخذ الجرعه المخصصه له في وقتها الصحيح و بالطريقه الصحيحه . و في حال لم يعطى الدواء مثلا لرفض المريض ان يأخذها ,ايضا يجب تدوين ذلك لانه حماية لك . - تدوين أي فحوصات اخذت من المريض و من طلبها . - تسجيل في نهاية النوته , اهم الاشياء اللتي حدثت و اللتي تريد من يأتي بعدك ان يفعلها او يعمل بها المصدر: منتديات المنطقة الشرقية - من قسم: طلبة الطب Nurses note من مواضيع شغف بإحساس في المنتدى 0 لي مكان؟؟ 0 كل عام وانتو بخير..... 0 breast feeding 0 العنوان في الداخل...!! 0 اليوم العالمي للسرطان 0 bronchial asthma 0 لماذا لايحترق الماء؟؟ 0 فكرة للبنات<< خطيرة 0 قصيدة البيبسي 0 قناة تمريضيه على اليوتيوب Share Share this post on Digg Del.icio.us Technorati Twitter __________________ غيبي ياشمس غيبي ... بلكي بيحن حبيبي والله يقطع نصيبه يالي قطع نصيبي

2009-12-23, 06:21 PM	#2 (permalink)
شغف بإحساس من كبار الاعضاء تاريخ التسجيل: Oct 2008 الدولة: في الحرمان المشاركات: 4,423 معدل تقييم المستوى: 648	طبعا موضوع النوت مهم مهم مهم خصوصا في المستشفيات كبيره بكتب لكم مثاااال ويمكن تتخذونه في كتاباتكم هو بسيط بس شاااامل واغلب الممرضات في البدايه يكونو متخوفين من هالشي بس صدقوني هو بسسسيط بسيط طبعا اذا كنتي تحبين شغلك هو صحيح سااعات مايكون في وقت انك تكتبي بس لازم تضغطي نفسك وعادي وبالنسبه لي قبل كنت ياما وياما اطلع بعد الوقت بنص ساعه او سااعه الا ربع ومثل ماقلت ان النوت مهم ويكون عون لك اذا صار في المريض اي شي الا انتي كاتبه كل شي سويتييييه والله يعييييين مثلا اذا كان المريض في قسم الباطنيه وهو سكلر طبعا في البدايه كل شي مكتوب في الكاردكس حقه المعلومات الشخصيه عنه الإسم ورقم الكومبيوتر والعمر والتشخيص وتحت اي دكتور المهم المستشفى الي كنت اشتغل فيه كان النظام اسود وازرق يعني مثلا شفت الصباح ازرق الأفتر نون اسود النايت ازرق وهكذاااا بس طبعا كل مستشفى يختلف كبدايه يكون : 11.2.1430 7 AM …. RECIVED the patient on bed CONSIOUS < NO COMPLAIN,WITH IV GOING ON IN RT HAND ……………………………………………………….. SHAGOFA 8AM V/S CHECKED AND RECORDED ……………………………………………SHAGOFA 9 AM SEEN BY DR………WITH NEW ORDER ……………………………………SHAGOFA 10 AM PT STABLE………………. والخ.............................................. ................. طبعا انا كاتبه اسمي لأن اذا بقى اي شي لازم تحط خط ضمان لك علشان لا احد يجي يكتب بعدك اي شي وتسجل اسمك في الخطوات هي شي بسيط من الي اذكره بس بجد كنت اكتب صفحاااااااااااااااااااات حتى بعض صاحباتي يعلقو علي من كثر النوت الي اكتبه بس انا اعرف ودايم اقول احذر تسلم طبعا وقت الوجبات تكتبه وبأي طريقه اخذو الوجباااااات وو الأدويه حقهم اي وكل دواء لازم تكتبه لأن بعض الأدوية مايكونو موجودين علشان تعطي اندورس للشفت الي بعدك ................ واي سؤال راح تلقون اجابته انشاء الله من مواضيع شغف بإحساس في المنتدى 0 لي مكان؟؟ 0 كل عام وانتو بخير..... 0 breast feeding 0 العنوان في الداخل...!! 0 اليوم العالمي للسرطان 0 bronchial asthma 0 لماذا لايحترق الماء؟؟ 0 فكرة للبنات<< خطيرة 0 قصيدة البيبسي 0 قناة تمريضيه على اليوتيوب Share Share this post on Digg Del.icio.us Technorati Twitter __________________ غيبي ياشمس غيبي ... بلكي بيحن حبيبي والله يقطع نصيبه يالي قطع نصيبي التعديل الأخير تم بواسطة شغف بإحساس ; 2009-12-23 الساعة 06:24 PM

2009-12-23, 11:35 PM	#3 (permalink)
صدوق المعاني الدكتور تاريخ التسجيل: Oct 2008 الدولة: الاحساء المشاركات: 1,251 معدل تقييم المستوى: 302	حلو اختي شغووووووووووووووفة وما قصرررت والله موضوع متعوووب عليه وهو تقريبا مو بعيد من prognosis note حقنا وبنزل موضوع عنه الحييين وتحياتي لك من مواضيع صدوق المعاني في المنتدى 0 زيارة الي اخي الكلاسيكي 0 رحلة صدوق المعاني لاوربا 0 اجازة رسمية 0 سوف افتقدكم وسوف اشتاق اليكم 0 وفاة الطفل المسموم "مشاري" متأثرا بعد توقف جميع أجهزته الهضمية والتنفسية 0 اقتراح بسيط 0 موضوع للنقاش اذا تبي ادخل هوون 0 طريقة تظهر بها حب اولادك 0 الطفل الليبي الذي ابهر القراء 0 لقاء مع اب كل عضووو Share Share this post on Digg Del.icio.us Technorati Twitter __________________ [flash=http://dc05.arabsh.com/i/01092/t0pi8e66xhgj.swf]WIDTH=600 HEIGHT=360[/flash] شوكرررررن كثيرا اختي هدايا القدر علي التوقيع والصورة الرمزية واتمني لكي التوفيق

2009-12-24, 05:55 PM	#4 (permalink)
شغف بإحساس من كبار الاعضاء تاريخ التسجيل: Oct 2008 الدولة: في الحرمان المشاركات: 4,423 معدل تقييم المستوى: 648	اهلا بك تسلم يااخوك والله يقدرنا ونعطي اكثر واكثر في حياتنا العمليه وهنا ربي يوفقك من مواضيع شغف بإحساس في المنتدى 0 لي مكان؟؟ 0 كل عام وانتو بخير..... 0 breast feeding 0 العنوان في الداخل...!! 0 اليوم العالمي للسرطان 0 bronchial asthma 0 لماذا لايحترق الماء؟؟ 0 فكرة للبنات<< خطيرة 0 قصيدة البيبسي 0 قناة تمريضيه على اليوتيوب Share Share this post on Digg Del.icio.us Technorati Twitter __________________ غيبي ياشمس غيبي ... بلكي بيحن حبيبي والله يقطع نصيبه يالي قطع نصيبي

2009-12-25, 11:56 AM	#5 (permalink)
روحي بروحك roh hyome تاريخ التسجيل: Oct 2008 الدولة: جداوية عايشة في الاحساء العمر: 30 المشاركات: 8,858 معدل تقييم المستوى: 1089	والله شئ متعب بس حلوو في نفس الوقت دعواتكم لي بدراسة التمريض او الطب تحياتي لك شغووفة من مواضيع روحي بروحك في المنتدى 0 معالجة السرقة عند الاطفال 0 تسريحات لصاحبات الشعر القصير 0 ألوان الثمانينات الصارخة تسيطر على موضة الساعات 0 سهر العيون في رمضان جميل مع 10 خطوات إضافية 0 كي لا يزيد وزنك في رمضان 0 إبتعدي عن المقبلات الرمضانية الغنية بالدهون 0 يآإأرب البريه بآرك لنا في البنيه ..؛ 0 ازالة شعر الوجه طريقة لازالة الشعر سهله 0 طريقة إجراء مكالمات بدون فتح قفل الهاتف !!! 0 عيوّوّوّنك وطن وآكثـِـِـِـِـِـِـر وطن بـ الكون شد إنتبآهي ’, Share Share this post on Digg Del.icio.us Technorati Twitter __________________

أدوات الموضوع	إبحث في الموضوع
مشاهدة صفحة طباعة الموضوع أرسل هذا الموضوع إلى صديق	إبحث في الموضوع: البحث المتقدم
انواع عرض الموضوع
العرض العادي الانتقال إلى العرض المتطور الانتقال إلى العرض الشجري

المواضيع المتشابهه للموضوع: Nurses note
الموضوع	كاتب الموضوع	المنتدى	مشاركات	آخر مشاركة
prognosis note	صدوق المعاني	طلبة الطب	3	2009-12-28 07:33 PM